O Conselho Federal de Medicina – CFM por meio da Resolução 1638/2002, define o prontuário médico como um “Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”. 

Sendo assim, o prontuário médico será alimentado após todos os atendimentos realizados na área da saúde, seja ele na área clínica, consultório particular, posto de saúde ou emergência e urgência hospitalar. 

O prontuário é um documento tão importante que a omissão de informações no seu preenchimento pode caracterizar falsidade ideológica. O seu extravio deve ser comunicado à autoridade policial para que seja realizado um boletim de ocorrência. 

Sua principal finalidade é promover a assistência ao paciente, facilitando inclusive a comunicação entre as equipes médicas, consultórios e hospitais. 

Todavia sua complexidade e importância ultrapassam a esfera médica, o prontuário médico não é apenas uma grande pasta cheia de exames e anotações, ele é documento indispensável para o jurídico e também para a parte administrativa.

Em resumo, é imprescindível que seu prontuário tenha as seguintes informações:

• Identificação completa do paciente (nome, endereço, telefone, data de nascimento e etc);
• Anamnese (estado clínico do paciente, histórico de tratamento anteriores, presença de alergias entre outros);
• Plano de tratamento (diagnóstico, condutas e demais informações relacionadas);
• Laudo de exames (inclusive outros exames realizados em outras áreas da saúde);
• Prescrição médica (orientações, cuidados e indicação de medicamentos);
• Evolução clínica (deverá constar alterações de sintomas, sinais vitais e demais informações que julgarem necessárias);
• Termos de consentimento (todos os procedimentos realizados no paciente devem constar esse termo, devidamente assinado)
• Outros documentos que acharem pertinentes, como laudos, atestados e etc.

Com o avanço da tecnologia os prontuários não precisam ser mais físicos e podem ser eletrônicos, o que facilitará e muito seu manuseio e armazenamento, aumentando a facilidade em seu compartilhamento, garantindo que equipes médicas, hospitais e clínicas consigam acessar as informações de uma forma mais simples e segura, respeitando, inclusive, as regras da Lei Geral de Proteção de Dados – LGPD já que os dados do paciente são sensíveis e sigilosos. 

O prontuário eletrônico foi devidamente regulamentado pela Câmara Técnica de Informática em Saúde do Conselho Federal de Medicina. Ele é produzido de forma digital e armazenado em um sistema eletrônico, acessível de diversas maneiras (computador, tablet, celular e etc). 

Cada profissional da saúde tem um acesso individualizado, assegurado por um usuário e senha, e todo o sistema é protegido por criptografia para garantir a segurança e o sigilo daquelas informações. 

Mas quais são as vantagens do prontuário eletrônico?

• backups automáticos e regulares;
• fácil acesso a história médica do paciente;
• garantia da legalidade das anotações;
• maior agilidade no preenchimento;
• melhor estruturação dos dados;
• menos erros;
• menor risco de danos e perdas;
• armazenamento digital e mais segurança.

Um prontuário bem estruturado também dá maior segurança ao paciente que deverá ser esclarecido sobre as anotações que ali constar, quando preenchido adequadamente e devidamente atualizado, este documento simplificará a identificação de possíveis doenças e a melhor abordagem a cada paciente, isso porque o prontuário médico servirá como um histórico da saúde do paciente. 

Em uma ação judicial, sindicância ou procedimento administrativo o prontuário poderá ser acessado por autoridades policiais, pelo Conselho Federal de Medicina e pelo judiciário com o intuito de averiguar se houve de fato imperícia, imprudência ou negligência do profissional. 

Outros pontos importantes a serem esclarecidos sobre o prontuário médico: 

• Todos os pacientes que receberem atendimento médico/hospitalar seja ele em atendimento privado ou público tem direito a prontuário;
• Prontuários médicos devem ser armazenados por no mínimo 20 anos;
• Quando solicitado uma cópia do prontuário deverá ser entregue ao paciente;
• O prontuário só terá validade se for devidamente datado, assinado e identificado pelo Médico com seu número do CRM.

Lembre-se que o profissional da saúde mais do que nunca precisa atuar preventivamente, cuidar da parte burocrática que muitas vezes são deixadas de lado, preencher corretamente o prontuário e mantê-lo atualizado, ter um olhar criterioso no momento da escolha do hospital ou clínica que vai trabalhar, tomar cuidado com a sobrecarga de consultas/plantões, dentre tantas outras situações que cercam esse profissional.

Quer saber mais sobre esse e outros assuntos relacionados à Medicina? Baixei gratuitamente o ebook: O Impacto da Judicialização na Medicina.