Se você nunca passou por uma situação em que o convênio não autorizou um procedimento, considere-se uma pessoa de sorte, tendo em vista que é a prática mais comum exercida pelos planos de saúde, infelizmente.

Seu principal fundamento para a negativa é de que o procedimento a ser realizado não está previsto no Rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Para melhor entendimento, explicamos o que é esse Rol que tantos falam e questionam, e como ele é definido, taxativo ou exemplificativo.

Sabe-se que são inúmeras as enfermidades presentes no mundo e para tanto, a Agência Reguladora estabelece um rol mínimo de procedimentos que um plano de saúde deve cobrir, contudo, nem mesmo por este Rol mínimo é possível de especificar e abranger todas as doenças existentes e qual o seu respectivo tratamento, daí então que surgiu o termo exemplificativo e taxativo.

O rol é exemplificativo quando o que está ali listado serve de mero exemplo e pode ser incluído na lista outras possibilidades de procedimento/tratamento, ao contrário do taxativo, em que faz com que os itens previstos naquele determinado rol se tornem os únicos que devem o plano autorizar.

De forma recente beirou a discussão se os planos de saúde deveriam seguir o rol exemplificativo ou taxativo, inclusive, houve um julgamento pelo Superior tribunal de Justiça, através do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, que entendeu ser o rol previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar taxativo mitigado, ou seja, dependeria da análise de cada caso para o deferimento ou não do procedimento médico/hospitalar.

Para sanar todas essas questões no dia 21/09/2022, o presidente em exercício sancionou  a lei 1454/2022, que altera em parte a Lei 9656/98, tendo em vista que autoriza a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, desde que obedeçam dois critérios:

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)

Há de se colocar em relevo que muito se engana que a Lei será impedimento para que os planos de saúde parem de negar os procedimentos médicos hospitalares.

Assim, caso isso ocorra com você, saiba o que fazer.

Antes de tudo é importante que você tenha confiança no médico que faz o seu tratamento, pois somente ele saberá da sua dor e qual melhor medida será tomada para o seu quadro clínico, deste modo, é necessário que você tenha em mãos um laudo médico bem especificado sobre o seu problema e que conste a inclusão do CID.

O médico também deverá elaborar um documento no qual irá especificar o tratamento sugerido e qual o material/medicação para conclusão deste tratamento, bem como, especificar a quantidade de materiais/sessões para aquele determinado procedimento.

Com os documentos do médico em mãos, é necessário que seja enviado ao plano de saúde o pedido de  autorização do procedimento e somente com a negativa formalizada em mãos é que poderá ser avaliado por um profissional do direito a viabilidade de uma ação judicial.

Se você está passando por alguma situação semelhante, ou conhece alguém na mesma situação, não hesite e entre em contato com o nosso time!!!