Você com certeza já passou ou conhece alguém que teve o pedido de fornecimento de medicamento de alto custo negado pelo plano de saúde. Essa negativa é muito mais comum do que imaginamos, mas mostraremos aqui que a solução desse problema não é algo impossível para quem está precisando ter acesso a esses medicamentos.

Medicamentos de alto custo são aqueles que, de acordo com o conceito considerado pelos planos de saúde, não são disponibilizados em farmácias ou dependem de receitas especiais para adquiri-lo. 

A nomenclatura pouco tem a ver com o valor literal do medicamento.

São repetitivas as decisões judiciais a respeito do fornecimento desses medicamentos que consideram que, havendo o registro sanitário realizado pela ANVISA, é de obrigação dos planos de saúde o fornecimento ao paciente, mesmo que o medicamento se encontre fora do Rol da ANS.

A maneira mais utilizada para conseguir acesso aos medicamentos de alto custo, quando negados pelo plano de saúde, é a partir de uma ação judicial.

Para que a ação judicial de medicamento de alto custo seja proposta é necessário que alguns critérios sejam seguidos.

Inicialmente, é necessário ter em mãos laudos, exames e relatórios médicos detalhados, que demonstrem a necessidade para o tratamento medicamentoso; também é necessário possuir conhecimento se a doença se inclui nas condições necessárias para o recebimento da medicação de alto custo; por fim, é fundamental possuir um prontuário ou receita médica que solicite o medicamento de alto custo, acompanhado de justificativas que comprovem a necessidade do uso.

Os três principais argumentos levantados pelos Planos de Saúde para negar a cobertura de medicamento de alto custo são:

·       Medicamento de alto custo off label

Medicamentos off label são aqueles que não foram aprovados para determinado uso, ou seja, seu uso não consta na bula, é utilizado para finalidade distinta do previsto. A utilização do medicamento off label é feito por conta e risco do médico que o prescreve, mas seu uso é muito mais comum do que se imagina.

·       Medicamento de alto custo que não consta no Rol da ANS

O Rol da ANS é uma lista de procedimentos, tratamentos e exames que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, mas é o mínimo que o plano de saúde deve cobrir dentro do contrato. A atualização dessa lista ocorre de 2 em 2 anos, portanto não faz sentido a alegação dos planos de saúde de que são somente obrigados a fornecer procedimentos que estão presentes na lista, pois as atualizações levam um longo tempo que muitas vezes o paciente não possui para esperar.

·       Medicamento de alto custo para uso domiciliar

Um grande exemplo são os tratamentos oncológicos que necessitam o uso de medicamentos quimioterápicos de uso oral, que podem ser administrados em domicílio próprio, não sendo necessário estar no ambiente hospitalar. Os planos de saúde alegam não realizar cobertura de medicamentos para uso domiciliar, somente sendo obrigados a fornecer em ambiente hospitalar, porém esse argumento é constantemente rebatido na esfera judicial.

O medicamento de alto custo pode ser prescrito por qualquer médico e para que se consiga a liberação pelo plano de saúde é necessário que seja demonstrado, de forma clara, a doença que será tratada, quais foram os tratamentos anteriores já utilizados para tratar a doença, qual o medicamento a ser utilizado, acompanhado de sua dosagem e informações sobre o uso e por último, mas não menos importante, quais os riscos que o paciente corre se não tiver acesso ao medicamento de alto custo, justificando a urgência no recebimento.

É importante ressaltar que processos envolvendo saúde, mais especificamente liberação de medicamentos de alto custo, são tratados com urgência dentro da esfera judicial.

Ao procurar um advogado especializado, na elaboração da ação, há a possibilidade de requerer tutela de urgência, também conhecida como liminar, que pode ensejar no fornecimento do medicamento pelo plano de saúde ainda no decorrer do processo, não sendo necessário aguardar uma sentença para ter o acesso.  

Se você está passando por uma situação como essa e o seu convênio negou o  fornecimento de medicamento de alto custo pelo seu plano de saúde, não hesite em entrar em contato com nossa equipe!!